兩會?？瘄九三學社中央提案選登六：關于以醫聯體建設為突破口 多措并舉協同推進分級診療制度建設的提案
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2015年國務院辦公廳出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，近年來各級政府一直在推進相關工作?；鶎有l生機構診療人次不斷增加，但其所占比例卻從2007年的62.3%下降至2018年的53%，入院人次占比從2007年的28.7%下降至2018年的17.2%。究其原因，主要是政策實施過程中仍存在一些問題：
一是政策執行的系統性需要加強。推進分級診療制度建設除需要提升基層服務能力外，還涉及基層薪酬制度改革、公立醫院改革、醫保支付改革、藥品集采、家庭醫生簽約等，需要協同推進，才能實現大醫院愿意放、基層愿意接且接得住的目標。目前各項改革推進不協同，影響到分級診療制度建設的效果。
二是基層人員激勵不足，缺乏提供服務的積極性。受事業單位工資總額限制，即使工作量和業務收入增加，也不能超出工資總額進行分配。績效收入只是在人員經費“封頂”前提下的內部收入結構調整，多提供服務反致單位服務量的個人收入降低。多勞不能多得，嚴重影響了積極性，表現為基層醫生盡量少看病、看輕病，甚至推諉病人。雖然2018年人社部等出臺的《關于完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》，“允許突破現行事業單位工資調控水平”，但工資總額仍然存在，且缺乏增長機制，薪酬制度改革并沒有實質性的突破。
三是基層服務提供能力不強，且有弱化趨勢。隨著醫改推進，基層基本公共衛生服務和醫療服務量有較大幅度增加，但目前基層提供能力明顯不足。一方面，受收入、職業發展平臺和職稱晉升等影響，基層對人才的吸引力不強。另一方面，由于缺乏積極性，少看病、看輕病，服務技術含量不斷降低，醫療服務提供能力有弱化趨勢，對患者吸引力也進一步下降，基層更難留住和吸引人才。
四是“上下聯動”機制有待強化，醫聯體載體作用尚未有效發揮。不少地區通過行政力量推動建立了醫聯體，但一方面，高層級醫院通過做大服務量、做大業務收入獲利的運行機制并沒有從根本上得到改變，基層政策性“大鍋飯”的激勵機制與醫院不同向，一些緊密型醫聯體，反而有助于大醫院“占地盤”、做大量。另一方面，“上下聯動”機制的建設滯后于“組織建設”，存在上下“聯而未動”，存在醫聯體形式化的問題。
為此，建議：
一是加大協同治理力度。推進分級診治制度建設是復雜系統工程，需部門配合，政策協同推進。應加大政府相關部門的協同力度，統籌推進公立醫院、基層薪酬制度、醫保支付方式等改革、加快縣級公立醫院建設、推進醫聯體建設等，多措并舉協同推進分級診療制度建設。
二是放權基層，按照兩個“允許”原則推進基層收入分配改革。在建立有效約束機制的基礎上，落實習總書記提出的兩個“允許”。取消基層衛生機構工資總額限制，因基本醫療和公共衛生服務量增加以及簽約服務增加的業務收入可部分用于分配。建立基層專門職稱系列，增大基層高級職稱比例，以穩定基層隊伍并增強基層的吸引力。
三是加快推進公立醫院綜合改革，建立控成本的運行機制。加快推進臨床路徑下DRG付費為主的醫保支付方式改革，結余按規定提取各項基金后可以用于人員分配；加快推進藥品集采，切實壓低藥品耗材采購價格；調整服務價格，促使公立醫院在保證質量前提下，主動控成本。
四是強化“上下聯動”機制，發揮醫聯體在推進分級診療中的載體作用。在保證質量的前提下，不同層級醫療機構的醫保支付標準應同病同治同質同價，并逐步實現同病的基層支付標準更高，基層報銷比例更高。加快推進家庭醫生簽約服務，利用基層機構用藥目錄擴大、延伸處方等政策吸引患者更多利用基層服務。加快推進醫聯體內按人頭付費方式，強化“上下聯動”、以健康為中心的激勵機制，將醫聯體作為突破口，推進分級診療制度建設。（擬提交全國政協十三屆三次會議）